Voor- en achternaam:
 

Adres: straat, postcode en woonplaats:
 

Telefoon:
 

Email adres:
 

Wil zich graag inschrijven voor danscursus/niveau:
 

Dag en Tijd:
 
Danspartner:
 
Opmerkingen:
 
Betalingswijze cursus: (Keuze aanvinken aub)

Ik betaal contant voorafgaand op de eerste les 
  Ik machtig op eerste les voor incasso